העלות הגבוהה של היות אדם במצב סיעודי, יחד עם היעדר סיוע כלכלי ממשי מטעם המדינה, הביא לכך שאנשים רבים דאגו לרכוש לעצמם ביטוחים סיעודיים באמצעות חברות הביטוח. ביטוחים אלו עברו טלטלות לאורך השנים, וביניהם ביטול הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, והפסקת מכירת ביטוחים סיעודיים פרטיים בשנת 2019.
רוב רובם של המבוטחים בביטוחים סיעודיים מבוטח באמצעות הביטוח הסיעודי של קופות החולים (למעלה מ 4.5 מיליון איש), שהוא בעצם ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי אותה קופה, שנרכש בחברת ביטוח. ביטוחים אלו מקנים, נכון להיום, גמלת סיעוד (צמודה למדד) של כ – 4,000 עד 6,000 ₪ לחודש לאדם השוהה בביתו (יש סכומים אחרים לאדם סיעודי השוהה במוסד), ולתקופה של עד 5 שנים. התנאים של ביטוחים אלו נקבעו בשנת 2016 ע"י רשות שוק ההון, והשוני בין קופות החולים השונות היה בעלות החודשית ובשירות. בביטוחים אלו מיושם מודל שבו חלק ניכר מהפרמיות המשולמות (התשלום החודשי עבור הביטוח) נצבר בקרנות מבוטחים, שמטרתן להבטיח את יציבותו של הביטוח ואת היכולת להמשיך ולשלם למבוטחים הסיעודיים גם שנים קדימה. אולם, כעת מסתבר שבשל ריבוי התביעות והתארכות תוחלת החיים של אדם סיעודי, הכסף בקרנות הללו הולך ואוזל ויתכן ולא יספיק לתשלום תביעות עתידיות.
לאור המצב הכספי של אותן קרנות מבוטחים, החליטו לאחרונה ברשות שוק ההון לשקול הרעה של התנאים בביטוחים הללו במספר אופנים, החשוב מביניהם לצורך מאמר זה הוא הקטנת הגמלה החודשית למבוטח מסכום של כ – 6,000 לחודש לכ – 5,000 ₪ לחודש). יודגש כי מדובר עדיין בטיוטה (שניה במספר), אך הכיוון והבעיה ממשיים וברורים.
המשמעות של שינויים אלו עלולה להיות הפסד של עשרות אלפי ₪ לאדם סיעודי. להלן שתי דוגמאות שכיחות (המתייחסות לאדם שהצטרף לביטוח בטרם מלאו לו 49, ויתגורר בביתו):
- אדם הופך להיות סיעודי בגיל 80 וצפוי לחיות עד גיל 90. במצב הקיים היה מקבל 60 תשלומים של כ – 6,000 ₪ – שווה ערך לכ – 360,000 ₪. במצב החדש יקבל 60 תשלומים של כ – 5,000 ₪ – שווה ערך לכ – 300,000 ₪. הפסד של כ – 60,000 ₪.
- אדם הופך להיות סיעודי בגיל 85 וצפוי לחיות עד גיל 88 (3 שנות סיעוד). במצב הקיים היה מקבל 36 תשלומים של כ – 6,000 ₪ – שווה ערך לכ – 216,000 ₪. במצב החדש יקבל 36 תשלומים של כ – 5,000 ₪ – שווה ערך לכ – 180,000 ₪. הפסד של כ – 36,000 ₪.
לסיכום, צפויה הרעה ממשית למבוטחי פוליסות הסיעוד של קופת חולים. נקווה שימצא פתרון שיאפשר צמצום הפגיעה ככל שניתן.
עמית לניר הוא מומחה הביטוח הסיעודי והרפואי של זקני השבט
